Tiroide: conformazione anatomica

Va premesso che in chirurgia tiroidea il complesso tiroide-paratiroidi-nervi ricorrenti deve essere considerato in una visione anatomica unitaria.

La tiroide (fig. 1) è una ghiandola endocrina di colorito rosso-brunastro, a forma di farfalla, riccamente vascolarizzata e situata nella regione anteriore del collo ad un livello compreso fra C5 e T1. E’ costituita da due lobi uniti medialmente da un istmo che ricopre anteriormente la trachea in corrispondenza del suo secondo e terzo anello. Dal profilo postero-laterale di ciascun lobo, al terzo medio, sporge in maniera più o meno evidente (gradi 0-3 sec. Pelizzo) una protuberanza parenchimale detta tubercolo posteriore di Zuckerkandl che contrae costanti rapporti anatomici con la paratiroide superiore ed il nervo ricorrente. Un lobo piramidale (Lalhouette) spesso ascende dall’istmo verso l’osso joide, quale vestigio del dotto tireoglosso (vedi embriologia); esso è sempre aderente ad un cordone fibroso posteriore (legamento sospensore della piramide) che lo fissa al laringe. Occasionalmente l’istmo può mancare ed in tale evenienza i due lobi sono tra loro separati. La tiroide dell’adulto pesa circa 25-30 grammi, è leggermente più voluminosa nelle donne, soprattutto durante il periodo mestruale e la gravidanza.

Un sottile strato connettivale, inseparabile dalla ghiandola, costituisce la capsula vera della tiroide e si approfondisce in essa con setti fibrosi che la dividono in lobuli. I lobuli sono costituiti da follicoli che rappresentano l’unità strutturale della ghiandola e sono formati da un singolo strato di cellule epiteliali (follicolari) che racchiudono una cavità ripiena di colloide. La colloide contiene la tireoglobulina (glicoproteina iodata precursore degli ormoni tiroidei). In prossimità dei follicoli, concentrate soprattutto nei tubercoli di Zuckerkandl, si trovano le cellule parafollicolari o cellule C, produttrici di calcitonina.

La tiroide è avvolta da uno sdoppiamento della fascia cervicale media dalla quale è facilmente clivabile (falsa capsula o guaina peritiroidea). Alcuni tralci connettivali, ispessimenti della suddetta guaina, detti legamenti sospensori (fig. 2) (fig. 3) la fissano tenacemente all’asse laringotracheale, rendendola ad esso solidale nei movimenti di deglutizione. Il legamento sospensore mediano (Gruber) si estende dalla superficie posteriore dell’istmo alla parte mediana della cricoide. I legamenti laterali interni collegano la tiroide alla cricoide ed ai primi due anelli tracheali e sono costituiti da una porzione mediale (Gruber e Sappey) e da una laterale (Berry). I legamenti laterali esterni (Sebileau) connettono la ghiandola ai fasci vascolari del collo.

In alcune zone il cellulare peritiroideo è particolarmente lasso costituendo degli spazi di utilità chirurgica in corrispondenza dei quali la ghiandola è più facilmente mobilizzabile. La preparazione dello spazio mediano retroistmico è utile alla sezione dell’istmo, quella dello spazio laterale consente la ricerca del nervo ricorrente, dell’arteria tiroidea inferiore e delle paratiroidi, mentre lo scollamento dello spazio superomediale o cricotiroideo (fig. 4) risulta di particolare utilità nella liberazione del peduncolo superiore. In particolare il polo superiore della tiroide concorre alla formazione di uno spazio virtuale detto triangolo di Moosman e De Weese, del quale costituisce la base mentre i muscoli sternotiroideo e costrittore inferiore del faringe ne costituiscono i lati, all’interno del quale decorre il nervo laringeo superiore ed il tronco dell’arteria tiroidea superiore. Il muscolo sternotiroideo costituisce un mezzo importante di contenzione della tiroide. Esso si inserisce superiormente sulla faccia laterale della cartilagine tiroidea abbracciando strettamente il polo superiore della tiroide. La sua sezione consente di ampliare l’accesso ai vasi del peduncolo superiore e, qualora necessaria, va eseguita cranialmente per evitare di interromperne l’innervazione motoria proveniente dall’ansa dell’ipoglosso.