TIROIDECTOMIA CON BISTURI AD ULTRASUONI
 
 

Cenni di Embriologia

La tiroide è la ghiandola endocrina che si sviluppa più precocemente nel corso della vita embrionale dei mammiferi.



Origine

Essa ha una duplice origine embrionale da due distinte regioni dell’entoderma faringeo. L’abbozzo mediano origina da un ispessimento del pavimento della porzione anteriore del faringe che si estroflette sulla linea mediana; questo ispessimento è localizzato nella regione tra il primo ed il secondo solco branchiale, in stretta connessione con l’area di differenziazione del miocardio (fig. 1). I due abbozzi laterali si sviluppano come proiezioni caudali della quarta e quinta tasca faringea (fig. 2). Nell’uomo essi contengono i precursori delle cellule parafollicolari calcitonino-secernenti. Nei vertebrati inferiori queste popolazioni cellulari non vengono incorporate nella tiroide ed esistono come strutture indipendenti (corpi ultimobranchiali).



Sviluppo

L’abbozzo mediale compare per primo intorno al 16°-17° giorno di vita embrionale come un piccolo diverticolo che continua ad espandersi centralmente (fig. 3), soprattutto nella sua porzione distale, restando tuttavia collegato al pavimento faringeo, laddove esso concorre alla formazione della lingua e di cui il forame cieco ne rappresenta il vestigio. La continua proliferazione cellulare presto riempie il diverticolo che diventa così una struttura solida. Nel frattempo si assiste anche ad una espansione laterale che porterà al caratteristico aspetto bilobato. Poiché l’abbozzo mediale è in stretta connessione con l’abbozzo cardiaco, la tiroide viene trascinata nella sua sede definitiva alla base del collo dal processo di discesa del cuore verso il torace. Questa discesa si accompagna ad un rapido allungamento dell’abbozzo mediale per cui il suo peduncolo, detto dotto tireoglosso, di solito si frammenta e dalla sesta settimana va incontro ad un processo di degenerazione incompleta (in casi anomali esso può persistere e dare origine alle cisti e fistole mediane del collo). Il lobo piramidale della tiroide, variamente presente, deriva dalla persistenza e dalla crescita della parte più bassa del condotto tireoglosso. Questi eventi critici per la morfogenesi tiroidea avvengono nei primi due mesi di gestazione ed è in questo periodo che possono svilupparsi anomalie di crescita come la formazione di abbozzi ectopici lungo il percorso di discesa della tiroide e del miocardio (ectopie sublinguali, mediastiniche, intracardiache. Non sono invece riconosciute le ectopie laterocervicali che corrispondono a metastasi linfonodali di carcinomi tiroidei ben differenziati).

I corpi ultimobranchiali costituiscono gli abbozzi laterali che a poco a poco si separano dalle tasche faringee, da cui originano, per fondersi con le porzioni laterali dell’abbozzo tiroideo mediale che tende ad inglobarli. Nell’uomo il contributo di queste popolazioni cellulari alla massa totale della tiroide è minimo (circa 10%).

La fusione tra abbozzo mediale e corpi ultimobranchiali è completa intorno all’8ª-9ª settimana di gestazione, conferendo così alla ghiandola la sua conformazione definitiva. Il tubercolo di Zuckerkandl, che nell’adulto rappresenta un allargamento del profilo laterale dei lobi tiroidei, strettamente connesso con la paratiroide superiore, origina dalla fusione dell’abbozzo laterale con l’abbozzo mediale. La vicinanza anatomica con la paratiroide superiore e la ricchezza di cellule parafollicolari al suo interno rappresenta la conferma della sua origine embriologica dalla quinta e dalla punta della quarta tasca faringea.

Cellule dei corpi ultimobranchiali sono state dimostrate originare non solo dall’entoderma faringeo ma anche dalla cresta neurale, almeno negli uccelli e probabilmente nei roditori. Nell’uomo ciò non è stato dimostrato.

Ai fini di una più chiara comprensione dell’anatomia chirurgica giova ricordare brevemente anche lo sviluppo embriologico dei nervi ricorrenti e delle ghiandole paratiroidi.

Durante lo sviluppo embriologico i nervi laringei inferiori o ricorrenti originano dal 6° arco branchiale. Essi derivano dal vago al di sotto del 6° arco aortico primitivo. Successivamente il 5° e la porzione distale del 6° arco aortico primitivo regrediscono bilateralmente sicchè i nervi restano ancorati alle strutture derivanti dai quarti archi aortici primitivi che sono la arteria succlavia destra a destra e l’arco aortico a sinistra (fig. 4). Durante la loro discesa in torace queste arterie trascinano con sé anche i nervi che pertanto assumono un decorso ricorrente al di sotto di esse per raggiungere nel collo il loro punto d’ingresso in laringe. L’anomala origine dell’arteria succlavia destra, come ultimo ramo dell’arco aortico, è alla base dell’anomalia di decorso del nervo laringeo inferiore destro detto “non ricorrente” (fig. 5).

Durante la quinta e la sesta settimana dello sviluppo, l’epitelio entodermico delle porzioni dorsali delle estremità distali delle terze e delle quarte tasche faringee si differenzia negli abbozzi delle ghiandole paratiroidee.

Nello stesso tempo, le porzioni ventrali delle estremità distali delle terze tasche faringee si differenziano negli abbozzi del timo.

Le paratiroidi III migrano con gli abbozzi timici e, abitualmente, si fermano a livello della parte inferiore della ghiandola tiroidea per diventare le paratiroidi inferiori dell’adulto. In qualche caso, le paratiroidi III scendono con gli abbozzi timici ad un livello inferiore venendosi a localizzare nel torace, vicino al timo.

Le paratiroidi IV non modificano la loro posizione in modo considerevole; perciò le paratiroidi III le oltrepassano nella loro migrazione verso il basso ad un livello inferiore; così le paratiroidi IV divengono le paratiroidi superiori dell’adulto (fig. 6).


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