Nervi ricorrenti

I nervi laringei inferiori o ricorrenti (fig. 1- fig.2 - fig.3) sonorami di divisione dei nervi vaghi deputati alla motilità delle corde vocali.

Il nervo destro origina dal vago laddove questo incrocia l’arteria succlavia destra attorno alla quale ricorre per ascendere nel collo. A livello mediastinico contrae rapporto con la cupola pleurica e quindi, procedendo in senso latero-mediale con un tragitto anteriore, raggiunge il suo sbocco in laringe a livello dell’articolazione cricotiroidea. Nella sua ascesa cervicale il nervo destro è inizialmente distante dalla trachea (circa un centimetro all’emergenza dal mediastino) e contrae rapporti con l’arteria tiroidea inferiore rispetto alla quale può incrociarsi con un elevatissimo numero di modalità (fig. 4). Più cranialmente entra in rapporto costante con il tubercolo di Zuckerkandl rispetto al quale, in funzione del suo grado di sviluppo, può essere laterale (indice puntato sul ricorrente) o posteriore, decorrendo in un tunnel formato dal tubercolo e dalla paratiroide superiore. Quindi, in stretta connessione con il legamento di Berry, penetra in laringe ad un livello corrispondente al corno inferiore della cartilagine tiroidea, facilmente apprezzabile palpatoriamente (fig. 5 - fig.6 - fig.7 - fig.8). Più complessi sono i rapporti quando il nervo presenti una più o meno alta divisione in due o più branche, evento che si realizza più frequentemente al di sopra o a livello dell’incrocio con l’arteria tiroidea inferiore; una ramificazione precoce, al di sotto dell’arteria tiroidea inferiore, è riportata solo in una percentuale trascurabile (2,9%).

Il nervo sinistro origina dal vago in corrispondenza del suo incrocio con l’arco dell’aorta attorno al quale ricorre per ascendere nel collo. A livello mediastinico contrae rapporti con l’arteria polmonare (finestra aorto-polmonare) ed i linfonodi sottoaortici. Procede quindi verso l’alto, decorrendo contro la trachea nel solco tracheoesofageo con un tragitto più posteriore rispetto al nervo controlaterale. Successivamente si dirige verso il suo sbocco in laringe contraendo i medesimi rapporti già descritti a destra.

Tra i rami del nervo laringeo inferiore e del nervo laringeo superiore esiste una anastomosi sensitiva che va sotto il nome di ansa di Galeno, di mero interesse accademico (fig. 9 - fig.10).

Modificazioni acquisite del normale tragitto si possono verificare a causa dello sviluppo latero-retrotracheale o mediastinico del gozzo, possono essere indotte da eccessive trazioni esercitate sui lobi tiroidei in corso di intervento o rappresentare l’esito di distorsioni capsulari da pregressi interventi.

L’esistenza di un nervo non ricorrente (fig. 11) è, invece, una reale anomalia di decorso che si verifica per ragioni embriologiche a destra, ma reperibile anche a sinistra in caso di destrocardia. In queste anomalie il nervo laringeo inferiore nasce dal vago cervicale e non ricorre dal mediastino (<1%). Si distingue un’anomalia di tipo I (fig. 12) in cui il NLI nasce dal vago sopra la giunzione laringo-tracheale e, quindi, ha un decorso discendente e una variante di tipo II (fig. 13), in cui il nervo nasce a livello dell’arteria tiroidea inferiore e ha, quindi, un decorso trasversale ascendente (ansa cervicale) e i suoi rapporti con l’arteria tiroidea inferiore possono essere assenti o particolarmente complessi. Si associa ad anomalie vascolari dell’arco aortico che improntano l’esofago e sono generalmente causa di disfagia lusoria. L’anomalia è indirettamente documentabile anche preoperatoriamente, come impronta esofagea pulsante, con esofagoscopia o radiologicamente con contrasto baritato.