Intubazione difficile

La difficoltà d’intubazione nella chirurgia tiroidea sembra aggirarsi attorno al 5.3-8.5% rispetto al 4% della chirurgia generale.

Sicuramente la riduzione del diametro della trachea del 30-50% può essere un ostacolo al passaggio del tubo.

Le valutazioni della classe di Mallampati, della distanza tiro-mentoniera e del diametro della neoplasia sembrano aggiungere poco alla predittività di intubazione difficile nella chirurgia tiroidea.

Solo la presenza di un gozzo carcinomatoso, retrosternale e cronico sono rischi indipendenti di difficoltà d’intubazione.

Benchè in letteratura non vi sia una definizione univoca, facciamo riferimento alle linee guida dell’ASA (American Society of Anesthesiologists) che così definiscono l’intubazione (IT):
* Difficoltà di ventilazione in maschera con impossibilità di garantire una ossigenazione adeguata
* Impossibilità, dopo ripetuti tentativi di laringoscopia, di visualizzare alcuna porzione delle corde vocali
* Difficoltà di IT dopo ripetuti tentativi
* Posizionamento errato del tubo tracheale dopo numerosi tentativi

La storia clinica del paziente, le caratteristiche cliniche, fisiche e anatomiche, la visione di esami strumentali e delle cartelle anestesiologiche precedenti possono aiutare ad individuare una probabile intubazione difficile ed indirizzare verso esami diagnostici più specifici.


Preparazione per ridurne i rischi:

* Informare il paziente
* Presenza di un collega che possa aiutare
* Preossigenazione
* Presidi di ventilazione alternativi (maschera laringea (LMA), presidi sovraglottici (COPA), Combitube, stiletti per jet-ventilation)
* Laringoscopi con lame di diversa forma e misura
* Tubi di diametro diverso
* Guide per l’inserimento del tubo (stiletti semirigidi, scambiatubi, guide luminose)
* Fibroscopio flessibile
* Equipaggiamento per l’intubazione retrograda
* Equipaggiamento per l’accesso chirurgico diretto alle vie aeree (cricotirotomia)
* Monitoraggio della SpO2 e CO2 esalata

La letteratura ha dimostrato che la valutazione delle possibili difficoltà e la pianificazione di una strategia riducono i rischi in caso di intubazione difficile:

Valutazione della probabilità e previsione di IT difficile con riguardo particolare a 4 punti:
* Difficoltà ventilazione
* Difficoltà IT
* Paziente cooperante e consenziente
* Difficoltà di tracheostomia

Valutazione dei vantaggi clinici di 3 scelte di condotta:
* IT da sveglio vs IT in anestesia generale
* Approccio non-invasivo vs invasivo (tracheostomia)
* Preservazione di una ventilazione spontanea durante i tentativi vs assenza di ventilazione spontanea

Identificazione di un primo approccio:
* IT da sveglio
* Paziente che si riesce a ventilare, ma non a intubare
* Situazione di pericolo di vita ove non si riesce a ventilare nè a intubare

Approcci alternativi:
*Tecniche diverse
* Paziente collaborante
* Tecnica chirurgica con blocco nervoso o anestesia locale

Utilizzo del monitoraggio della CO2 esalata per confermare il corretto posizionamento


Tecniche alternative

Di intubazione:
* Lame di laringoscopio diverse per misura e forma
* IT da sveglio, IT nasale
* IT alla “cieca”
* IT mediante fibroscopio
* Stiletti e scambiatori di tubi
* Maschera laringea e Fast-track (come guida per il tubo endotracheale)
* Stiletto luminoso
* Intubazione retrograda
* Accesso invasivo

Di ventilazione:
* Combitube esofago-tracheale
* Stiletto intratracheale per jet-ventilation
* LMA
* Protesi orali e orofaringee
* Broncoscopia rigida
* Accesso invasivo
* Jet-ventilation transtracheale
* Ventilazione in maschera con 2 persone