Posizione del paziente


Il paziente è in decubito supino semiseduto con le braccia lungo il corpo. Il collo viene iperesteso abbassando la testiera del letto, posizionando un pillet sotto le spalle (a livello della linea mammaria) e una cravatta che, passando sotto il mento, viene fissata al lettino operatorio. Sotto il capo viene posta una ciambella antidecubito. In caso di intervento per gozzo cervicomediastinico risulta utile il posizionamento di un sondino naso-gastrico per facilitare il riconoscimento intraoperatorio del faringe e dell’esofago.

Procedimenti exeretici

Gli interventi chirurgici sulla tiroide sono riconducibili a due sole procedure: la loboistmectomia per la patologia benigna ad estensione unilobare e la tiroidectomia totale per il carcinoma, il morbo di Basedow e la patologia benigna multinodulare bilaterale. Procedure utilizzate in passato quali le enucleazioni e le enucleoresezioni sono da proscrivere. La tiroidectomia subtotale con residuo bilaterale è da alcuni ancora praticata nel trattamento dell’ipertiroidismo da Morbo di Basedow.


Loboistmectomia tiroidea: tempi chirurgici

1.
CERVICOTOMIA: (fig. 1 - fig. 2- fig. 3)
1. sede: trasversale tra i due capi dello SCM, due dita trasverse al di sopra del giugulo oppure 1 cm al di sotto della membrana cricotiroidea. In caso di gozzi cervicali voluminosi l’incisione deve essere leggermente più alta, nei gozzi affondati leggermente più bassa. Incisioni troppo basse, che tendono a cadere sullo sterno, sono più a rischio di cicatrici cheloidee.
2. ampiezza: proporzionale al volume della tiroide, in media circa 4-5 centimetri.
3. direzione: leggermente arcuata a concavità verso l’alto seguendo se possibile una piega naturale del collo.
4. Profondità: deve comprendere cute, grasso sottocutaneo e muscolo platisma.


2.
SCOLLAMENTO PLATISMO CUTANEO:
una volta incisa la cute, il tessuto sottocutaneo ed il muscolo platisma, si procede allo scollamento con preparazione di due lembi: superiore ed inferiore. Il piano di scollamento è tra platisma e fascia cervicale superficiale lasciando inferiormente le vene giugulari anteriori, che vengono rispettate. Lo scollamento del lembo superiore (fig. 4- fig. 5) viene di norma esteso fino al margine superiore della cartilagine tiroidea; deve comunque consentire il dominio dei peduncoli vascolari superiori; lo scollamento del lembo inferiore (fig. 6) è appena accennato al fine di favorire la ricostruzione del muscolo platisma al termine dell’intervento. Il lembo superiore viene tenuto divaricato dall'assistente o fissato alla cravatta con un punto di sutura che attraversi il muscolo platisma senza trapassare la cute.

Key point: Durante lo scollamento dei lembi platismo-cutanei ultracision va utilizzato impiegando la sola branca attiva come una lama di coltello a potenza 5, mantenendo aperte le branche dello strumento al fine di non danneggiare la lama inerte (parte bianca). Ciò infatti potrebbe compromettere l’impiego successivo dello strumento (la parte bianca si annerisce e successivamente lo strumento non coagula più bene) (fig. 7 - fig. 8).


3.
APERTURA DEL RAFE MEDIANO:
la linea alba del collo, punto di fusione della fascia cervicale superficiale e media, viene di norma facilmente individuata come un cordone biancastro verticale e mediano che separa i muscoli pretiroidei. Essa rappresenta un piano avascolare e deve essere aperta, comprendendo la guaina peritiroidea, fino alla capsula vera della tiroide che non deve essere violata al fine di evitare fastidiosi sanguinamenti. L'apertura viene effettuata con la branca attiva dell'Ultracision praticando una leggera pressione sullo strumento. Inferiormente, avvicinandosi al manubrio sternale bisogna fare attenzione a non aprire lo spazio di Gruber per non ledere l’anastomosi tra le due giugulari anteriori (fig. 9). In caso di reintervento, l’accesso alla loggia tiroidea può essere effettuato in territorio vergine, per via laterale ai muscoli pretiroidei che vengono retratti medialmente dopo aver scollato il margine anteriore dello SCM (accesso laterale).

4.
ESPOSIZIONE DELLA TRACHEA SOVRA E SOTTO ISTMICA:
la trachea deve essere chiaramente esposta sia sotto che sopra l’istmo tiroideo. Inferiormente, se presenti, vanno legate le vene inferiori che decorrono sul piano pretracheale (fig. 10). Tale manovra può essere difficile in presenza di voluminosi gozzi a sviluppo cervicomediastinico, ma risulta comunque indispensabile e di grande ausilio quale repere chirurgico (trachea nuda) (fig. 11). Nella preparazione della trachea sovraistmica deve essere posta attenzione alla presenza di un eventuale lobo piramidale che va escisso durante tale tempo o di linfonodi aumentati di volume (linfonodo delfico).

5.
SCOLLAMENTO DEI MUSCOLI PRETIROIDEI:
deve essere condotto per via smussa fino ad identificare lateralmente la carotide (fig. 12).
Oggi anche in caso di gozzi molto voluminosi non è più necessario sezionarli di principio, grazie alle nuove tecniche e alle nuove tecnologie.

Key point: Prima di attivare ultracision nell’effettuare l’apertura della linea alba cervicale e lo scollamento dei muscoli pretiroidei dal lobo tiroideo, individuare accuratamente il giusto piano di dissezione. Infatti, poiché l’emostasi di ultracision è ottima, si può rischiare di entrare nei piani muscolari senza rendersene conto (non c’è sanguinamento) salvo poi trovarsi in difficoltà per aver scelto un piano di dissezione non anatomico.

6.
SEZIONE DELLA VENA TIROIDEA MEDIA:
scollando la guaina peritiroidea e quindi i muscoli pretiroidei dalla superficie anterolaterale dei lobi tiroidei si giunge attraverso un piano pressochè avascolare all’individuaziione della vena tiroidea media tesa lateralmente tra la vena giugulare interna ed il lobo tiroideo al davanti della carotide comune (fig. 13). Essa deve essere sezionata per permettere la lussazione mediale del lobo tiroideo. In alcuni casi essa non è presente oppure è sostituita da più vasi venosi di minor calibro che devono essere sezionati singolarmente.

Key point: Durante la sezione della vena media la punta dello strumento deve essere perfettamente sotto controllo visivo e non deve essere a contatto con alcun tessuto. In pratica lo strumento va posizionato parallelamente alla carotide comune con la branca inerte posta inferiormente. L’impiego dello strumento in posizione verticale durante tale fase potrebbe essere responsabile di lesioni termiche del simpatico cervicale (retrocarotideo) con conseguente sindrome di Claude Bernard Horner nel postoperatorio (fig. 14).

7.
APERTURA DELLO SPAZIO CRICOTIROIDEO:
prima di affrontare lateralmente la preparazione del peduncolo vascolare superiore è opportuno aprire lo spazio cricotiroideo medialmente (fig. 15 - fig. 16 - fig. 17 - fig. 18 - fig. 19) favorendo cosi la mobilizzazione del peduncolo superiore ed il rispetto della branca esterna del nervo laringeo superiore. In tale spazio peraltro avascolare è spesso presente un vaso arterioso a ponte tra tiroide e muscolo cricotiroideo che deve essere sezionato.

8.
SEZIONE DEI VASI DEL PEDUNCOLO SUPERIORE:
la preparazione del peduncolo vascolare superiore è completata lateralmente dalla sezione dei ligamenti di Sebileau e qualora sia necessario a causa del volume della tiroide dalla sezione di minima del muscolo sternotiroideo (fig. 20) che ne facilita l’accesso. La sezione del peduncolo viene affrontata singolarmente e perifericamente ramo per ramo al fine di evitare lesioni accidentali del laringeo superiore (fig. 21).

Key point: La sezione dei peduncoli vascolari (vena media, vasi inferiori e superiori) va eseguita a potenza 2. Generalmente ci si rende subito conto se l’emostasi è corretta, infatti un eventuale sanguinamento dal moncone vascolare avviene subito. Non abbiamo mai osservato sanguinamenti a distanza di tempo per difettosa emostasi sui peduncoli vascolari.

Key point: Durante la sezione dei vasi del peduncolo superiore la punta dello strumento deve essere perfettamente sotto controllo visivo. In particolare lo strumento deve essere posizionato con la lama inerte rivolta verso il basso ed inserito ortogonalmente ai vasi da mediale (spazio cricotiroideo) a laterale (fig. 22 - fig. 23). Ciò al fine di proteggere la branca esterna del nervo laringeo superiore (fig. 24).

9.
LUSSAZIONE MEDIALE DEL LOBO TIROIDEO:
a questo punto il lobo tiroideo viene esteriorizzato e lussato medialmente dall’aiuto per iniziare la ricerca di ricorrente e paratiroidi.

10.
RICERCA DI RICORRENTE E PARATIROIDI:
Cosituiscono punti di repere per la ricerca del nervo ricorrente l’arteria tiroidea inferiore (ATI), il corno inferiore della cartilagine tiroidea e il tubercolo di Zuckerkandl.

L’approccio al nervo ricorrente può avvenire per via anterograda (con ricerca del nervo all’emergenza dal mediastino e proseguendo quindi con la dissezione verso il suo ingresso in laringe), retrograda (con ricerca del nervo dal punto di ingresso in laringe, in caso di mancato reperimento del nervo per via anterograda), peritracheale sec. Paliaga (con sezione istmica iniziale e senza preparazione del nervo).

Noi generalmente iniziamo la dissezione ricercando il tubercolo di Zuckerkandl sulla porzione laterale del lobo tiroideo. Il tubercolo può essere più o meno facile da identificare in quanto può essere più o meno sviluppato. Una volta identificato, il tubercolo appare come una freccia puntata verso il nervo. Il nervo si trova davanti al tubercolo quando quest’ultimo è poco sviluppato (gradi 0-1); più frequentemente il nervo decorre in un tunnel profondo dietro al tubercolo. Poiché i rapporti tra tubercolo di Zuckerkandl e nervo ricorrente sono costanti per ragioni embriologiche, la retrazione mediale del tubercolo, ottenuta per via smussa o dividendo alcuni piccoli vasellini, consente facilmente l’identificazione del decorso del nervo nel suo tratto più vicino al laringe dove è solitamente più vulnerabile se non esposto. Il tunnel all’interno del quale decorre il nervo, deve essere aperto verso l’alto separando la paratiroide superiore dal bordo del tubercolo con piccoli e delicati passaggi mediante pinza di O’Shaughnessy, legando e sezionando ogni piccolo vasellino. La paratiroide superiore, intoccata, con la sua vascolarizzazione mantenuta integra, ed il nervo sono quindi mobilizzati lateralmente rispetto alla tiroide. A questo punto, medialmente, può essere perfettamente esposto il legamento di Berry che verrà quindi sezionato sotto controllo visivo cosicché non venga lasciato in sede alcun tessuto tiroideo residuo. In alcuni casi, al fine di preservare con certezza il nervo ricorrente e la paratiroide superiore, può rendersi necessario lasciare in sede a tale livello un piccolo residuo di parenchima tiroideo (lobectomia quasi totale o “near total”).

Qualora il tubercolo di Zuckerkandl non sia ben sviluppato o in presenza di grossolana adenopatia metastatica nel solco tracheoesofageo, il nervo va ricercato nella maniera classica all’emergenza dal mediastino. In molti pazienti il nervo si trova in un piano profondo e laterale, cosicché è necessario aprire la fascia cervicale media per seguirne il decorso.

In alcuni casi tuttavia il nervo è così superficiale che risulta immediatamente visibile nel connettivo lasso del solco paratracheale. In tale caso la dissezione avviene senza problemi in prossimità della tiroide, dividendo le branche dell’ATI, spostando il nervo sottostante unitamente alle paratiroidi. L’identificazione del nervo può essere facilitata da una modesta trazione sul tronco dell’ATI, che incrocia il nervo, ma i rapporti che intercorrono tra nervo e ATI sono estremamente variabili.

Key point: Durante le fasi di ricerca ed isolamento del nervo ricorrente accertarsi sempre di dissecare in prossimità del nervo avendo prima accuratamente raffreddato lo strumento (ad esempio con una garza bagnata) e mantenendo la lama inerte rivolta verso il nervo (fig. 25). Se necessario passare in stretta prossimità del nervo, per ragioni di sicurezza, eseguire eventualmente una legatura tradizionale (ad esempio durante la sezione di un ligamento di Berry particolarmente corto).

Key point: Prestare attenzione a non utilizzare lo strumento con la punta immersa in liquidi sul campo operatorio (ad es. sangue o acqua impiegata per lavare il campo) al fine di evitare lesioni nervose da riscaldamento.


In chirurgia tiroidea ogni sforzo deve essere compiuto per la salvaguardia delle paratiroidi. La legatura distale dei rami di divisione delle arterie tiroidee al fine di preservarne la vascolarizzazione arteriosa di tipo terminale, è un principio necessario ma non sempre sufficiente per mantenerle vitali. Infatti è importante rispettarne anche il drenaggio venoso, altrimenti la ghiandola va incontro ad un infarcimento emorragico ed assume un colorito scuro. In tali casi trova indicazione effettuare una incisione di scarico con il bisturi a lama fredda sulla capsula della paratiroide, come descritto da Henry.

In patologia tiroidea benigna può anche essere giustificato preservare assieme alla paratiroide un piccolo frammento di parenchima tiroideo per assicurarne la vitalità.

Qualora i suddetti accorgimenti non siano applicabili per evidenti motivi di anatomia vascolare o di radicalità chirurgica, la preservazione delle paratiroidi deve essere affidata all’autotrapianto da effettuarsi nello spessore del muscolo sternocleidomastoideo.


11.
SEZIONE DELL’ISTMO:
viene praticata in prossimità del lobo tiroideo controlaterale, asportando completamente l’istmo in blocco con la lobectomia (fig. 26 - fig. 27). Il pezzo anatomico viene quindi inviato in Anatomia Patologica per l’esame istologico al congelatore. In caso di patologia bilaterale o qualora l’esame estemporaneo ponga diagnosi di cancro l’intervento viene esteso con le stesse modalità tecniche al lobo controlaterale (fig. 28).

Key point: Durante la sezione dell’istmo tiroideo iniziare a potenza 2 e quindi completare la sezione a potenza 5.

12.
DRENAGGIO DELLA LOGGIA TIROIDEA, RICOSTRUZIONE DEI PIANI MUSCOLARI, SINTESI DELLA CERVICOTOMIA:
la loggia tiroidea residua viene drenata con un drenaggio in aspirazione tipo Redon (fig. 29) che viene fatto fuoriuscire controlateralmente al di fuori della ferita chirurgica. I muscoli pretiroidei ed il muscolo platisma vengono ricostruiti con sutura riassorbibile. La cute viene chiusa con graffe metalliche o con sutura intradermica.