Percorso diagnostico

La patologia nodulare rappresenta la manifestazione clinica più comune delle tireopatie (fig. 1), anche se sempre più di frequente ci si trova di fronte ai cosiddetti “incidentalomi tiroidei” ovverosia noduli scoperti casualmente in corso di indagine ecografica eseguita per altra patologia (ad es. ecodoppler carotideo) (fig. 2).

Dopo un’accurata anamnesi volta ad identificare fattori di rischio (vedi anatomia patologica: il cancro della tiroide) e modalità di insorgenza clinica, il primo passo diagnostico deve essere il dosaggio del TSH (fig. 3) al fine di discriminare la patologia iperfunzionante (TSH soppresso) ed avviarla all’esame scintigrafico con Tecnezio 99. (fig. 4) Quest’ultimo consente la diagnosi di adenoma autonomo di Plummer qualora si identifichi un nodo ipercaptante o “caldo” oppure può dimostrare la presenza di un nodulo ipocaptante o “freddo” (fig. 5) in un quadro bioumorale di ipertiroidismo, da considerarsi altamente sospetto (e quindi meritevole di esame citologico). (fig. 6)

I n caso di TSH non soppresso la scintigrafia non è utile ed il passo diagnostico successivo sarà l’agoaspirato con esame citologico (fig. 7) eseguito sotto guida ecografica al fine di mirare il prelievo, verificare la uni- o pluri-nodularità della patologia, identificare la presenza di calcificazioni sospette, di compressione tracheale, analizzare il pattern vascolare del nodo (ecocolordoppler), studiare eventuali linfoadenopatie associate. (fig. 8)

L’esame citologico dovrà fornirci una delle sequenti quattro risposte: struma colloido-cistico, carcinoma (papillare, midollare, anaplastico), neoformazione follicolare, materiale inadeguato (ripetere il prelievo) (fig. 9). La dizione “neoformazione follicolare” raccoglie quei casi in cui una diagnosi citologica di certezza (benigno o maligno) non è possibile per l’incapacità intrinseca della metodica di individuare l’infiltrazione capsulare e o vascolare che rappresentano i caratteri distintivi del carcinoma follicolare dall’adenoma. In tali casi è comunque utile eseguire la scintigrafia tiroidea per svelare eventuali noduli caldi con TSH non soppresso (adenomi autonomi non tossici). Qualora invece il nodulo risulti freddo, nonostante siano in studio numerosi metodi per caratterizzare in senso benigno o maligno tali neoformazioni follicolari (pattern vascolare, risposta alla terapia TSH soppressiva, espressione di galectina-3, ecc), la diagnosi definitiva resta demandata alla chirurgia con esame istologico definitivo (l’esame estemporaneo non sempre è dirimente).

La radiografia del torace (fig. 10), la videolaringotracheoscopia, la TAC (fig. 11) o la RMN (fig. 12) cervico-mediastinica vengono impiegate in caso di patologia ad estrinsecazione retrosternale (fig. 13 - fig14 - fig15) per valutare l’entità della patologia, la motilità delle corde vocali ed il grado di compressione/infiltrazione tracheale.

Il dosaggio della calcitonina e del CEA (fig. 16) sono sempre da eseguirsi per svelare un carcinoma midollare o per confermarne la diagnosi citologica, mentre il dosaggio degli autoanticorpi anti-tiroidei permette di inquadrare le patologie autoimmuni (tiroidite di Hashimoto).