PONV

L’incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV) varia in letteratura dal 18 al 30%.

L’incidenza di vomito grave (>3 episodi/24h) si aggira tra 0.1-0.6%.

Le cause sono quanto mai variabili comprendendo cause anestesiologiche e non.

I centri e le vie di conduzione nervosa sono molteplici come pure i neurotrasmettitori coinvolti (5-HT3, D2,M,H).

Da tutto ciò deriva una difficoltà di trattamento e la necessità di ricorrere ad un approccio multimodale.

La chirurgia tiroidea presenta uno specifico rischio di PONV senza che sia riconosciuta un’esatta causa.

Comunque, essendo il dolore postoperatorio da lieve a moderato, la PONV assume un particolare ruolo per il discomfort del paziente.

Il vomito sembra essere associato a deiscenza delle sutura e a sanguinamento della ferita, disidratazione e inalazione. La nausea invece compromette e ritarda le dimissioni ospedaliera.

Cause chirurgiche:
* Ischemia intenstinale (per la chirurgia addominale)
* Lesione o stimolazione delle fibre nervose di rami collaterali del n. vago
* Fibrosi ed edema del faringe
* Difficoltà di deglutizione pre e postoperatoria
* Stimolazione dei chemocettori carotidei

Cause anestesiologiche:
* Durata della anestesia
* Dilatazione dello stomaco da ventilazione manuale
* Farmaci anestetici (oppioidi, alogenati ecc)
* Anticolinesterasici
* Protossido d’azoto

In letteratura sono stati condotti molti studi ma il consiglio finale rimane l’utilizzo in prima istanza del singolo farmaco meno costoso; infatti, in un largo studio comparso sul NEJ, l’incidenza di vomito è risultata del 52% senza utilizzo di farmaci antiemetici, del 37% dopo impiego di un solo farmaco, 28% dopo 2 e 22% dopo 3; nessuna differenza è stata dimostrata tra i singoli agenti antiemetici.

La tecnica anestesiologica TIVA (Total IntraVenous Anesthesia) con Propofol ha portato ad una riduzione al 29% vs 41% della tecnica inalatoria; pertanto il solo utilizzo di Propofol diminuisce del 19% e la sostituzione del protossido d’azoto con aria del 12%.

Il Propofol è antiemetico indipendentemente dal suo effetto ipnotico; non è sufficiente il solo bolo di induzione ma è necessario ricorrere ad un’infusione continua di 1 mg/kg/h.

Fattori generali predisponenti:
* Età (>11 a.)
* Sesso femminile
* Obesità (BMI > 30 kg/m2)
* Cinetosi
* Storia di PONV
* Ansia
* Gastroparesi
* Tipo di chirurgia
* Dolore incontrollabile

La somministrazione di Desametasone 4 mg all’inizio della chirurgia associato alla TIVA sembra dare i migliori risultati con il minor costo ed effetti collaterali; il Droperidolo (0.0625 mg) ha un ottimo effetto anche se la FDA ne ha limitato l’uso per il rischio assai raro di torsione di punta; gli antiserotoninergici (ondansetron) sono costosi e da utilizzare solo per il trattamento e non per la profilassi; l’utilizzo di più farmaci (cortisonici+butirrofenoni+benzamidi+antiserotoninergici) deve essere proscritto quando il rischio è elevato o pericoloso.

La somministrazione di O2 supplementare non ha dimostrato vantaggi nella chirurgia della tiroide.

L’effetto degli antiemetici è maggiore o addirittura è efficace solo nel sesso femminile.

Prevenzione e trattamento:

FARMACOLOGICO
* Fenotiazine
* Butirrofenoni
* Antistaminici
* Anticolinergici
* Benzamidi
* Antiserotoninergici
* Altri farmaci (cannabinoidi, cortisonici)
* Combinazione di più farmaci

NON FARMACOLOGICO
* Agopuntura e digitopressione
* Fattori ambientali
* Dieta